IMPRONTA associazione culturale

COORDINAMENTO NAZIONALE DOCUMENTARIO DEL C. U. N.

Centro Ufologico Nazionale

                           REGIONE SICILIA

QUESTIONARIO UNIFICATO PER LA RACCOLTA DEI DATI

SULL'OSSERVAZIONE DI UN PRESUNTO FENOMENO UFO

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DATI PERSONALI del testimone (se più testimoni compilare questionari separati. (Questi dati rimarranno riservati all’interno del Centro)

Nome ___________________________   Cognome ______________________________________ 

Stato civile ______________    e-mail _________________________________________________

Indirizzo completo _________________________________Città ________________Provincia_____

Tel. Fisso____________________ Fax___________________Tel. cellulare____________________

Data di nascita (gg.mm.aaaa.)__________ Professione ______________Titolo di studio_____________

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COORDINATE DELL’OSSERVAZIONE

 Data (giorno, mese, anno) ___________________________________________________________

L'osservazione ha avuto inizio alle ore ____________  esatte (ho guardato l'orologio) o all'incirca______

Se non ricordate questi dati con precisione, cercate di situare al meglio l’avvistamento nel tempo

(es. inizio/fine di una stagione, giorno festivo o feriale, mattino o sera, ecc.):

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Località ____________________________Comune ____________________  Provincia ________

 Centro abitato,   Campagna,   Altro

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DESCRIZIONE DEL FENOMENO

Di seguito cercate di descrivere con parole proprie quello che avete osservato, seguendo lo svolgersi dei fatti dall'inizio alla fine

(se lo spazio sottostante non è sufficiente, integrare con altri fogli il racconto, aggiungendo tutti i particolari ritenuti importanti

e i dati utili ad una migliore ricostruzione dei fatti).

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DETTAGLI

Compilare questa sezione in ogni sua parte, anche se i particolari richiesti sono già stati evi­denziati nel racconto.

Quanto tempo è durato l’avvistamento? (specificare se secondi o minuti) ______________________

Si distingueva una forma precisa?   No,  Sì; Se sì, quale? ________________________________

Vi erano strutture particolari?  No,  Sì;    Se sì, quali? __________________________________

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Sono state riscontrate variazioni di forma?  No,  Sì; Se sì, quali? __________________________

_____________________________________________________________________________

Colori osservati __________________________________________Sono state riscontrate variazioni

del colore   No,  Sì; Se sì, quali? ___________________________________________________

Il fenomeno era luminoso?  No,  Sì.   Se sì, presentava  luce propria o  luce riflessa

Dimensioni apparenti (es. più grande, più piccolo di una stella, della luna piena, ecc., oppure indicate la distanza in millimetri tra il pollice e l’indice

della vostra mano, a braccio disteso, come nell’atto di afferrare il fenomeno osservato) ____________________________________________

Dimensioni reali (nel caso ne abbiate stimato la sua reale grandezza in metri)____________________

Movimenti osservati:   Nessuno,  Sì;  Se sì, quali? _____________________________________

e con quale velocità? ______________________________ e quale assetto di volo rispetto al terreno?

________________________________________________________________________________

Direzione geografica in cui è comparso (se è possibile precisare i punti cardinali, altrimenti indi­care una località, un monte, ecc.)

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Direzione geografica in cui è scomparso (vedi sopra) ________________________________________

Quota apparente (espressa in metri)______________________ Presenza di scia  Sì,   No.

Altezza apparente, se è possibile stimarla indicando l'elevazione in gradi dall’orizzonte, (un oggetto sull’orizzonte è a 0 gradi,

mentre se posto in verticale sulla vostra testa è a 90°, valutate le misure nell’intervallo fra 0° e 90° indicando

sia la posizione iniziale sia quella finale) ________________________________________________

Distanza (stimata) tra voi e il fenomeno osservato _______________________________________

Numero dei fenomeni osservati   Uno,  Due o più (indicarne il n° totale)  ____________________

Si sono uditi rumori apparentemente connessi con l’evento? No,  Sì;  Se sì, quali? ______________

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Vi sono stati effetti su cose?  Sì,   No. Se sì quali?____________________________________

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Vi sono stati effetti su piante?  Sì,   No. Se sì quali?___________________________________

_____________________________________________________________________________

Vi sono stati effetti su animali ?  Sì,   No. Se sì quali?__________________________________

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Vi sono stati altri effetti?  Sì,   No. Se sì quali?________________________________________

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CONDIZIONI METEOROLOGICHE

Descrizione del tempo (buono, piovoso, nebbioso, nuvoloso, ecc.) ______________________________

Vento  Sì,   No. Se sì di che entità? _________________________________________________

In presenza di nuvolosità, il cielo era:  parzialmente o  totalmente coperto

Presenza di fulmini   Sì,   No. Se di notte, la Luna era:   assente,   presente

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VISIBILITA’

Attraverso quale mezzo è stata effettuata l'osservazione? (es. occhio nudo, lenti da vista o da sole, strumenti ottici - binocoli -,

finestre, vetri d’auto, ecc.) ____________________________________________________________

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SITUAZIONE AMBIENTALE

Dove eravate e cosa stavate facendo subito prima dell’avvistamento? __________________________

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Come vi siete accorti del fenomeno? __________________________________________________

Che cosa avete pensato che fosse? __________________________________________________

Cosa avete fatto durante l’osservazione? _______________________________________________

Avete effettuato foto o riprese video?  No,  Sì;  se sì indicare cosa_________________________

Tipo e modello dell’apparecchio di ripresa_______________________________________________

Come è terminata l’osservazione?____________________________________________________

Cosa avete fatto subito dopo? ________________________________________________________

Vi sono stati altri testimoni?  No,  Sì; Se sì, indicare nome e cognome, indirizzo, tel.:

________________________________________________________________________________

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DATI AGGIUNTIVI

A chi avete raccontato dell’avvistamento? _________________________________________________

Avete avuto altri avvistamenti dello stesso tipo?  No,  Sì. Se sì, utilizzate altri questionari per descriverne i particolari.

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DISEGNO DEL FENOMENO

Si prega di allegare su un foglio separato un disegno descrittivo (schizzo) del fenomeno con gli eventuali movimenti osservati,

apponendo la vostra firma e la data di esecuzione.

INFORMATIVA (art.13 D.Lgs. 30-06-2003 n.196)

Il CUN e l’Associazione Culturale IMPRONTA garantiscono che i dati forniti saranno trattati in base al Decreto legislativo 30 giugno 2003,

n.196 Codice in materia di protezione dei dati personali

Nome e Cognome……………………………………………………..

CONSENSO (art.23 D.Lgs. 30-06-2003 n.196)

Fornisco anche il consenso per la circolazione dei dati della presente segnalazione all'esterno del CUN e dell’ Associazione Culturale IMPRONTA

(specificare "sì" o "no")...........  Data………………………..

Nome e Cognome…………………………………………

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